Meno  a  priezvisko  / názov /  a  adresa  / sídlo /  stavebníka  a  telefón

Obec ............................... –stavebný úrad

....................................................

VEC: Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením podľa ust. § 68 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, / stavebný zákon / a ust. § 11 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

I.	STAVEBNÍK / CI /
Meno, priezvisko, titul, / názov / : ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adresa / sídlo / stavebníka : .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

II.	ÚDAJE O STAVBE, KTOREJ SA ZMENA TÝKA
Druh a účel stavby : .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Stavebné povolenie na stavbu bolo vydané / kým / : ...................................................................
dňa : .............................................. pod číslom : ..........................................................................
Parcelné čísla na ktorých sa stavba uskutočňuje : ........................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Opis zmien a ich porovnanie so stavebným povolením a overenou projektovou dokumentáciou : ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	ZOZNAM ÚČASTNÍKOV KONANIA, KTORÝCH PRÁVOM CHRÁNENÝCH ZÁUJMOV SA ZMENA TÝKA / meno, priezvisko, / názov / a adresa / sídlo / /
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV.	ÚDAJE O DOKUMENTÁCII
Projekt stavby vypracoval / uvedie sa meno, priezvisko resp. názov a adresa / sídlo projektanta / : ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
V.	ROZPOČTOVÝ NÁKLAD
Rozpočtový náklad zmeny stavby : .............................................................................................

VI.	SPÔSOB USKUTOČŇOVANIA STAVBY
-	svojpomocou / uviesť meno a adresu stavebného dozoru, prípadne kvalifikovanej osoby : .
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-	dodávateľsky / uviesť oprávneného zhotoviteľa stavby / : ....................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V.................................., dňa ...........................                                 .............................................
                                                                                                                            podpis

Prílohy :
1.	Projektová dokumentácia v dvoch vyhotoveniach, ktorá obsahuje : 
a.	súhrnú správu,
b.	situačný výkres, ak sa mení vonkajšie pôdorysné alebo výškové usporiadanie stavby,
c.	stavebné výkresy v rozsahu navrhovanej zmeny,
d.	ak ide o zásah do nosnej konštrukcie, statické posúdenie navrhovanej stavby,
e.	tepelno-technický prepočet (podľa zák.č.555/2005 Z.z.)
2.	Doklady o prerokovaní s dotknutými orgánmi, ktorých záujmy sú navrhovanou zmenou stavby dotknuté.
3.	Správny poplatok v hodnote .............. €.