Meno  a priezvisko  / názov /  a  adresa  / sídlo /  žiadateľa  a  telefón

Obec 

VEC: Žiadosť o povolenie reklamných informačných a propagačných zariadení podľa ust. § 71 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, / stavebný zákon / a ust. §15  vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

I.	Žiadateľ:
Meno, priezvisko, titul, / názov / : ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adresa / sídlo / žiadateľa : .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

II.	Druh,účel,miesto zariadenia:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.
III.       Doba trvania zariadenia
.......................................................................................................................................................

IV.    Označenie nehnuteľnosti, na ktorej sa má zariadenie umiestniť(pozemok parc.číslo, ak ide o objekt aj súpisné číslo, popisné číslo) ...........................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

V.      Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
   
VI.  Projekt vypracoval / uvedie sa meno, priezvisko resp. názov, adresa, sídlo projektanta /  
......................................................................................................................................................  .......................................................................................................................................................
Správny poplatok .........€

                                                                                            Podpis žiadateľa(žiadateľov)
                                                                                   U právnickej osoby odtlačok pečiatky,
                                                                                          Meno, priezvisko, funkcia