Meno  a  priezvisko  / názov /  a  adresa  / sídlo /  žiadateľa,  telefón 

Obec ................................

.......................................... 

VEC:   Žiadosť o povolenie na odstránenie stavby podľa § 88 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, /stavebný zákon/ a ust. § 24 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

I.	ŽIADATEĽ
Meno, priezvisko, titul, / názov / : ...............................................................................................
......................................................................................................................................................
Adresa / sídlo /vlastníka : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................

II.	NÁZOV STAVBY
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Účel a spôsob užívania stavby : ……………………………........…….........………………....
……………………………………………………………………........………………………..
Miesto stavby a označenie stavby podľa katastra nehnuteľností : ...............................................
......................................................................................................................................................
Dôvod odstránenia stavby : ..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Termín začatia a ukončenia prác : ................................................................................................

III.	SPÔSOB ODSTRÁNENIA STAVBY
-	svojpomocou / uviesť meno a adresu oprávnenej osoby vykonávajúcej odborné vedenie prác / : ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
-	dodávateľský / uviesť názov a sídlo odborne vybavenej osoby/ : .........................................
................................................................................................................................................
Odstránenie použitím trhavín : .....................................................................................................

IV.	ODPADY
Uloženie vybúraného a prebytočného materiálu : ........................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V.	ZOZNAM ÚČASTNÍKOV KONANIA
Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi : ...........................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Využitie voľného pozemku : ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

VI.	OPATRENIA PRI ODSTRÁNENÍ
Návrh na opatrenia na susednom pozemku, alebo stavbe ak sa majú z týchto nehnuteľností vykonávať búracie práce alebo sa tieto nehnuteľnosti majú inak použiť : ..................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V …………………., dňa ………………….                                ..........................................   
         podpis

Prílohy:

1.	Doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k stavbe alebo k pozemku.
2.	Technologický opis prác alebo aj nevyhnuté výkresy úprav pozemku.
3.	V prípade radovej zástavby statické posúdenie, ktorým sa preukazuje zabezpečenie mechanickej odolnosti a stability nosných konštrukcií susedných stavieb a ich bezpečného užívania.
4.	Doklady o rokovaniach s dotknutými orgánmi, správcami sietí technického vybavenia a s účastníkmi konania, ak sa o odstránení stavby viedli vopred.
5.	Pri stavbách, ktorých odstránenie nebude vykonávať odborne vybavená právnická osoba, vyhlásenie oprávnenej osoby, ktorá sa zaviazala vykonávať odborné vedenie prác spojených s odstránením stavby.
6.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov.
7.	Správny poplatok v hodnote ................ €.